Modelo de notas de terapia no Canva e em PDF

As 50 páginas estão organizadas numa sequência de trabalho clara: primeiro, a integração; depois, a documentação das sessões; em seguida, o acompanhamento do progresso; e, por fim, o apoio entre sessões. Esta sequência reflecte a forma como uma relação real com um cliente se desenvolve: a admissão e o consentimento acontecem uma vez no início, as notas da sessão são feitas sempre que se encontram, e as páginas de acompanhamento do progresso e de autocuidado acompanham ambas como linhas contínuas. Colocar o histórico do cliente e o consentimento antes de quaisquer páginas de registo de notas não é arbitrário: não é possível documentar uma sessão de forma responsável sem ter esse contexto previamente registado.

O que se repete ao longo da secção de documentação das sessões é o objectivo subjacente: cada formato (SOAP, DAP, BIRP) existe para registar a mesma informação essencial — o que o cliente relatou, o que observou, a sua avaliação e o plano a seguir. O que difere é a estrutura e a ênfase: o SOAP separa explicitamente a informação subjectiva da objectiva, o DAP condensa-a numa única secção de dados e o BIRP dá mais destaque ao comportamento e à intervenção de forma directa. Incluir os três, em vez de optar por apenas um, significa que um profissional formado num formato específico (ou uma prática com o seu próprio padrão de documentação) não tem de contornar um modelo criado para outro formato.

Este modelo é adequado para um terapeuta, psicólogo, conselheiro ou profissional de saúde afim que precise de um sistema de documentação repetível, alguém que acompanhe uma carteira contínua de clientes, em que notas consistentes são importantes para a continuidade dos cuidados e para os registos que os seguros ou a supervisão possam exigir. Também funciona para um coach ou profissional não clínico que queira uma estrutura semelhante sem a formatação clínica rigorosa, e para uso individual, alguém que faça uma reflexão orientada entre sessões de terapia e queira uma forma estruturada de processar o que surgiu. É menos adequado se precisar de um sistema de registos totalmente digital e pesquisável, integrado com o agendamento ou a facturação: este é um modelo simples, não um software de gestão de consultórios, e não substitui o sistema de manutenção de registos conformes que a sua prática é obrigada a utilizar para a documentação oficial.

Em comparação com outros produtos relacionados com o bem-estar na loja, este começa pela documentação clínica; o uso pessoal é um caso de utilização secundário e explicitamente apoiado, não o principal. O nosso Diário de Saúde Mental e o Diário de Acompanhamento do Humor seguem o caminho inverso: foram concebidos sobretudo para a reflexão pessoal, com páginas SOAP/DAP/BIRP incluídas como uma ferramenta entre muitas, e não como a estrutura organizadora de todo o documento. Se é um profissional que precisa de notas de sessões propriamente ditas, este é o modelo criado para essa necessidade; se procura um diário de reflexão pessoal, qualquer um dos outros dois será mais adequado.

Este modelo inclui três formatos de notas lado a lado, em vez de optar por apenas um. É um documento mais extenso do que seria um modelo de notas com um único formato, mas isso significa que o mesmo ficheiro funciona quer a sua prática utilize SOAP, DAP ou BIRP, quer utilize formatos diferentes para sessões individuais e de grupo, sem precisar de fazer três compras separadas.

• Os seus ficheiros estarão disponíveis para transferência assim que o pagamento for confirmado. Os artigos para transferência instantânea não aceitam devoluções, trocas ou cancelamentos
• Compatível com Canva e PDF
• 50 páginas
• Formatos A4 e US Letter
• Texto totalmente editável
• Design pronto a imprimir.

• Em vez de reconstruir de memória a estrutura de uma sessão sempre que necessário, tem um formato consistente para documentar. As notas SOAP, DAP e BIRP oferecem-lhe uma estrutura fixa para preencher, por isso, registar uma sessão passa a ser seguir uma estrutura. Se ainda está a aperfeiçoar a forma como inicia e estrutura as próprias sessões, o nosso guia sobre como iniciar uma sessão de terapia complementa bem a vertente da documentação abrangida por este modelo.
• Uma clínica que utiliza SOAP para sessões individuais e BIRP para trabalho de grupo não precisa de dois modelos separados: ambos os formatos já estão incluídos. Assim, a mudança consiste em escolher a página certa, não em procurar um novo documento.
• Em vez de o progresso existir apenas como uma impressão vaga, as páginas de definição e acompanhamento de objetivos dão-lhe algo escrito com que pode comparar. Comparar o plano de ação deste mês com o do mês passado é uma forma concreta de perceber se um cliente — ou você, ao trabalhar de forma independente — está realmente a avançar.
• O que deixa de ter de preocupar-se: se a sua documentação é consistente entre clientes ou sessões (os mesmos formatos aplicam-se sempre) e se se vai lembrar de um contexto importante de uma sessão anterior, pois este já está escrito no mesmo ficheiro que está a atualizar.

Exemplos de páginas do modelo de notas de terapia:

Começar e integração do cliente

• Página inicial e página de boas-vindas
• Índice
• Perfil do cliente e formulário de admissão
• Visão geral do historial do cliente
• Formulário de consentimento e acordo
• Notas do terapeuta/psicólogo sobre a estrutura das sessões

Avaliação e definição de objetivos

• Folha de trabalho para definição de objetivos
• Lista de verificação de objetivos SMART
• Registo de desafios, por exemplo, caminhadas diárias ou exercícios de gestão
• Quadro de visão
• Mapa de sinergia dos objetivos

Documentação das sessões

• Notas SOAP
• Notas DAP
• Notas BIRP
• Páginas de resumo das sessões
• Ações diárias
• Plano de ação mensal

Acompanhamento do progresso e reflexão

• Lista de verificação de autocuidado
• Calendário semanal
• A minha jornada
• Citações motivacionais
• Notas de reflexão e crescimento
• Páginas de notas